Il dolore vulvare, vaginale o perineale colpisce almeno una volta nella vita oltre il 25% della popolazione femminile. Si classifica in dolore secondario e in dolore primitivo. Il dolore secondario può essere dovuto a una ragione infettiva (come nel caso della candida), neoplastica, infiammatoria (ad esempio nel lichen), neurologica (infiammazione del nervo pudendo) oppure a seguito di un intervento chirurgico. Il dolore idiopatico compare invece in assenza di una condizione primitiva e classicamente è suddiviso in vestibulodinia vera, se il dolore è colloccato nel vestibolo, e clitoridodinia, se posto a ridosso del clitoroide. Spesso le donne affette da dolore vulvare sono trattate “da psicopatiche” perché talvolta è difficile comprendere la reale natura del dolore, è difficile trovare una terapia adeguata, è difficile immedesimarsi nell’animo e calarsi nella realtà familiare e nel rapporto di coppia. La ricerca della reale causa del dolore è punto nevralgico per prescrivere la corretta terapia. Nel caso del dolore metachirurgico, ovvero conseguente a chirurgia e del dolore correlato a patologie quali il lichen, la causa è facilmente riconducibile a intrappolamento delle fini terminazioni nervose del nervo pudendo e all’ulcerazione dei tessuti . Più difficile definire le cause del dolore idiopatico, spesso localizzabile in un punto estremamente ben definito della vagina o a ridosso del clitoride. Alcuni studi di grande livello scientifico hanno dimostrato in queste zone altamente dolorose un aumento del numero di cellule infiammatorie (mastociti) e di terminazioni nervose. Inoltre questi punti (trigger point) si caratterizzano sempre per essere localizzati in qualche piccolo recesso cutaneo pieghettato, quindi maggiormente soggetto a processi infiammatori determinati da infezioni locali. Si può quindi ipotizzare in alcuni casi che il dolore sia secondario a un processo infiammatorio cronico avvenuto e continuato in una piccola piega. All’interno della stessa patologia si può riscontrare un dolore diverso a seconda della gravità della patologia medesima, per esempio nel lichen nelle fasi iniziali il dolore è superficiale perché e si presenta sotto forma di prurito e bruciore, con episodi dolorosi che compaiono a spot, ovvero episodicamente e senza una causa apparente; quando la malattia interessa gli strati più profondi il dolore è subdermico e si presenta sotto forma di un dolore tensivo e continuo; nei casi di interessamento ancora più profondo, il dolore è continuo e costrittivo perche la muscolatura è infiammata e poco utilizzata. E’ interessante scoprire che l atteggiamento terapeutico è molto diverso a seconda della specialista a cui ci si affida: il ginecologo, l’anestesista/terapista del dolore, il dermatologo, il neurologo, lo psichiatra. Ognuno affronta la malattia con la sua preparazione e la sua storia di apprendimento. Ma siamo convinti che sia il confronto tra i diversi approcci a portare i risultati migliori. Il trattamento del dolore deve prevedere l’immediata prescrizione di antidolorifici al fine di alleviare la sofferenza, la somministrazione di farmaci miorilassanti e il supporto psicologico di uno specialista. Il trattamento locale del dolore prevede il ricorso a procedure diverse a seconda dell’origine del dolore. Nel caso di intrappolamento postchirurgico di fibre nervose, sarà opportuno procedere a mappatura del nervo pudendo mediante PTNF e mappatura soggettiva al fine di determinare esattamente il decorso della fibra nervosa interessata. La procedura che utilizziamo prevede l’impianto di modeste ma selezionate quantità di cellule di derivazione adiposa che opportunamente impiantate a ridosso delle fibre nervose danneggiate sono in grado di ridurre il dolore e innescare un processo rigenerativo. Questa è la metodica utilizzata negli esiti di episiotomia, negli esiti di perineoplastica e di sfinterotomia. Nel caso in cui la cicatrice si presentasse estremamente tesa e il tessuto anaelastico, allora l’impianto avverrà mediante un ago particolare in grado contemporaneamente di iniettare tessuto adiposo e di sezionare la cicatrice in più micro segmenti. Nel caso della vulvodinia vera e della vestibulodinia una volta accertati i punti nevralgici questi beneficeranno dell’impianto di una modestissima quantità di preparato cellulare adiposo. Nel caso di dolore superficiale come riscontrabile nel lichen il trattamento locale da noi proposto si avvale di impianto intradermico di PRP o in finissimo preparato adiposo denominato Nanofat ed iniettabile con aghi sottili quasi come capelli. Perché il tessuto adiposo funziona sul dolore? Funziona perché è stato ormai dimostrato da copiosissima letteratura che una volta impiantato ha effetto meccanico spaziando la mucosa dalle fibre nervose (come un cuscino), riduce la tensione cicatriziale frammentando la cicatrice e liberando contestualmente i nervi intrappolati; ha effetto rigenerativo in quanto le sue cellule hanno capacità neoangiogenetica, di differenziazione e di produzione di fattori di crescita. Recenti pubblicazioni hanno inoltre dimostrato che il tessuto adiposo contiene cellule in grado di ridurre le citochine proinfiammatorie (che causano dolore), aumentare la produzione del fattore IL10 (che riduce il dolore), ridurre numericamente i macrofagi M2 (altamente presenti nel tessuto doloroso e infiammato) e aumentare le citochine immunosoppressive che regolano i fattori che regolano la neurotrasmissione. Per anni abbiamo utilizzato il tessuto adiposo impiantandolo senza conoscenze specifiche approfondite ma verificando sul campo che una mammella sottoposta a quadrantectomia e radioterapia con la cute sottile e ulcerata e i tessuti tesi e dolenti dopo trattamento con tessuto adiposo si presentava meno tesa e meno dolente. Non ne conoscevamo le reali ragioni e le reali motivazioni di questo complesso meccanismo. Cominciamo a comprenderli solo da poco. Il Tessuto adiposo non è il solo innovativo trattamento e si sono affacciati all’orizzonte nuove procedure come il ricorso al laser a Co2 e l’utilizzo della tossina botulinica che ha azione sulle fini fibre nervose dolorifiche. In sintesi: mentre il dolore causato da cicatrice è più semplice da capire e una soluzione da individuare, quello idiopatico è più complesso e necessita di un approccio multidisciplinare.